Füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus. Eine Kostenübernahme für nicht-gelistete Medikamente oder Medikamente im Off-Label-Use ist an strenge Voraussetzungen geknüpft. Eine detaillierte ärztliche Stellungnahme ist entscheidend für den Erfolg Ihres Antrags. Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zu diesem Thema.
Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.
Technischer Hinweis: Um das PDF erfolgreich herunterzuladen, öffnen Sie diese Seite bitte in einem Internet-Browser wie Chrome, Firefox oder Safari. In der Google-App (z. B. über die Suchleiste auf dem Startbildschirm) funktioniert der Download leider nicht zuverlässig.