Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege / Abrechnung

Mit diesem Formular können Sie Leistungen der Verhinderungspflege bei Ihrer Pflegekasse beantragen oder bereits entstandene Kosten zur Erstattung einreichen. Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zur Verhinderungspflege.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Angaben zur pflegebedürftigen Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer (Pflegekasse): Aktuell festgestellter Pflegegrad (mind. PG 2 erforderlich):

2. Antragsteller:in (falls abweichend) Wird der Antrag von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur pflegebedürftigen Person: Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse: Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Angaben zur Verhinderung der Hauptpflegeperson Name der Hauptpflegeperson, die verhindert ist/war: Grund der Verhinderung:

Erläuterung zu "Andere wichtige Gründe":

Verhinderung der Hauptpflegeperson vom: Verhinderung der Hauptpflegeperson bis: Die Vorpflegezeit von mindestens 6 Monaten durch die Hauptpflegeperson vor der erstmaligen Verhinderungspflege ist erfüllt.

5. Durchführung der Ersatzpflege Die Ersatzpflege wurde/wird durchgeführt von:

Details für nahe Angehörige: (Leistung i.d.R. max. 1,5-faches Pflegegeld des Pflegegrades. Nachgewiesene Aufwendungen wie Fahrtkosten/Verdienstausfall können zusätzlich bis zum Höchstbetrag von 1.612 € bzw. 2.418 € geltend gemacht werden.)

Name der Ersatzpflegeperson: Verwandtschaftsverhältnis: Geltend gemachte Fahrtkosten (EUR, optional): Geltend gemachter Verdienstausfall (EUR, optional): Nachweis über Verdienstausfall liegt bei.

Details für andere Privatperson:

Name der Ersatzpflegeperson: Anzahl der geleisteten Pflegestunden (insgesamt): Vereinbarter Stundensatz (EUR): Gesamtkosten für die private Ersatzpflege (EUR):

Details für Pflegedienst/Einrichtung:

Name des Pflegedienstes/der Einrichtung: Kosten laut Rechnung/Kostenvoranschlag (EUR): Rechnung/Kostenvoranschlag liegt bei.

Tatsächlicher Zeitraum der Ersatzpflege vom: Tatsächlicher Zeitraum der Ersatzpflege bis: Die Verhinderungspflege wurde nur stundenweise (weniger als 8 Stunden pro Tag) in Anspruch genommen. (Wichtig für die Weiterzahlung des Pflegegeldes)

6. Kombination mit Kurzzeitpflege (optional) Ich beantrage zusätzlich die anteilige Verwendung von noch nicht verbrauchten Mitteln der Kurzzeitpflege (bis zu 50% des Leistungsanspruchs) zur Aufstockung der Verhinderungspflege.

7. Bankverbindung für die Erstattung IBAN: BIC (optional): Kontoinhaber:in (falls abweichend von Antragsteller:in bzw. versicherter Person):

8. Beizufügende Anlagen

Nachweise über die Kosten der Ersatzpflege (Rechnungen, Quittungen) Nachweis über Verdienstausfall (bei nahen Angehörigen) Nachweis über Fahrtkosten (bei nahen Angehörigen) Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls zutreffend)

Sonstige Anlagen:

Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege / Abrechnung

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