Patientenverfügung erstellen

Mit diesem Generator können Sie eine Patientenverfügung erstellen, um Ihren Willen bezüglich medizinischer Behandlungen für den Fall festzulegen, dass Sie nicht mehr selbst entscheiden können. Nehmen Sie sich Zeit für diese wichtigen Überlegungen. Dieses Tool ersetzt keine ärztliche oder juristische Beratung. Es ist ratsam, Ihre Verfügung mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin und ggf. einer Vertrauensperson zu besprechen. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Info-Seite zu Vollmachten & Verfügungen.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Angaben zur Person, die die Verfügung erstellt Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Ort):

2. Meine Wertvorstellungen und Einstellungen zum Leben und Sterben

Allgemeine Wertvorstellungen Was ist Ihnen im Leben besonders wichtig? Was macht für Sie Lebensqualität aus? (Diese Angaben helfen, Ihre Entscheidungen besser zu verstehen.) Ihre Einstellung zu schwerem Leiden und zum Sterben: (z.B. Wunsch nach würdevollem Sterben, Ängste, religiöse oder ethische Überzeugungen)

3. Situationen, für die diese Patientenverfügung gelten soll

Kreuzen Sie an, in welchen der folgenden Situationen Ihre Festlegungen gelten sollen. Sie können mehrere Situationen auswählen.

Ankreuzen der zutreffenden Situationen: Ich befinde mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht sicher absehbar ist. Infolge einer schweren Gehirnschädigung (z.B. nach Unfall, Schlaganfall) ist meine Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, aller Voraussicht nach unwiederbringlich erloschen. Ich befinde mich in einem Zustand dauerhafter Bewusstlosigkeit (Koma), aus dem ein Erwachen aller Voraussicht nach nicht mehr zu erwarten ist. Ich leide an einer fortgeschrittenen Demenzerkrankung, die es mir nicht mehr erlaubt, meine Situation zu erfassen und Entscheidungen zu treffen. Ich befinde mich im unmittelbaren Sterbeprozess. Weitere spezifische Situationen (optional):

4. Festlegungen zu ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen

Entscheiden Sie hier für verschiedene Maßnahmen, ob Sie diese in den oben angekreuzten Situationen wünschen oder ablehnen.

Lebenserhaltende Maßnahmen / Wiederbelebung Wiederbelebungsmaßnahmen (z.B. Herzdruckmassage, Defibrillation): Künstliche Beatmung (invasiv oder nicht-invasiv):

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr Künstliche Ernährung (z.B. über Magensonde, PEG): Künstliche Flüssigkeitszufuhr (z.B. Infusionen): Ausnahme: Flüssigkeitszufuhr zur Linderung von Durstgefühl ist stets erwünscht.

Weitere medizinische Maßnahmen Gabe von Antibiotika: Dialyse (Blutwäsche): Schmerz- und Symptombehandlung (Linderung von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit etc.):

Ort der Behandlung und Begleitung Wo möchten Sie in Ihrer letzten Lebensphase möglichst behandelt und gepflegt werden? Wünschen Sie seelischen oder religiösen Beistand?

5. Organspende

Erklärung zur Organspende Meine Haltung zur Organ- und Gewebespende: (Diese Erklärung ergänzt einen ggf. vorhandenen Organspendeausweis.)

Wenn "ja, bestimmte": Welche Organe/Gewebe?

6. Schlussbemerkungen und Hinweise

Geltung, Auslegung und Durchsetzung Aussagekraft und Verbindlichkeit: (Diese Verfügung ist Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts.)

Diese Patientenverfügung ist Ausdruck meines derzeitigen Willens und meiner Wertvorstellungen. Ich erwarte, dass sie von allen behandelnden Ärzten und dem medizinischen Personal beachtet wird. Ich bin mir bewusst, dass ich diese Verfügung jederzeit formlos widerrufen oder ändern kann, solange ich entscheidungsfähig bin.

Bezug zu einer Vorsorgevollmacht (falls vorhanden):

Empfehlung: Besprechen Sie diese Patientenverfügung mit Ihrem Hausarzt/Ihrer Hausärztin und Ihren Vertrauenspersonen. Hinterlegen Sie Kopien an leicht zugänglichen Orten oder im Zentralen Vorsorgeregister.