Widerspruch zum Bescheid für Zahnersatz

Sind Sie mit der Entscheidung Ihrer Krankenkasse zu Ihrem Heil- und Kostenplan (HKP) für Zahnersatz nicht einverstanden (z.B. Höhe des Festzuschusses, Ablehnung Härtefall)? Nutzen Sie dieses Formular für Ihren Widerspruch. Beachten Sie die Widerspruchsfrist! Lesen Sie auch unsere Informationen zum Zahnersatz.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Angaben zur versicherten Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer:

2. Widerspruchsführer:in (falls abweichend) Wird der Widerspruch von der versicherten Person selbst eingelegt?

Vor- und Nachname des/der Widerspruchsführer:in: Vollständige Adresse des/der Widerspruchsführer:in: Verhältnis zur versicherten Person: Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Krankenkasse Name der Krankenkasse: Vollständige Adresse der Krankenkasse:

4. Angaben zum angefochtenen Bescheid (Zahnersatz) Datum der ursprünglichen Einreichung des Heil- und Kostenplans (HKP) (falls bekannt): Datum des Bescheids der Krankenkasse zum Zahnersatz: Aktenzeichen / Geschäftszeichen des Bescheids (falls vorhanden): Gegenstand des Bescheids / Wogegen richtet sich der Widerspruch konkret? (z.B. Höhe des Festzuschusses, Ablehnung Härtefallantrag, Nichtanerkennung Bonus)

5. Begründung Ihres Widerspruchs

Erläutern Sie hier detailliert Ihre Gründe. Beziehen Sie sich auf Ihren Heil- und Kostenplan, Ihr Bonusheft, ggf. Einkommensnachweise oder spezifische medizinische Notwendigkeiten.

Begründung, warum der Festzuschuss Ihrer Meinung nach zu niedrig ist oder falsch berechnet wurde: (z.B. falsche Befundnummer angesetzt, Bonusheft nicht korrekt berücksichtigt, Rechenfehler) Begründung, warum die Härtefallregelung angewendet werden sollte (falls zutreffend): (Beziehen Sie sich auf Ihre Einkommenssituation und die beigefügten Nachweise. Erklären Sie, warum die Belastung unzumutbar ist.) Begründung für die medizinische Notwendigkeit einer bestimmten (ggf. von der Regelversorgung abweichenden) Versorgung, falls dies die Zuschusshöhe beeinflusst oder strittig ist: Weitere/ergänzende Argumente und Erläuterungen zu den Ablehnungsgründen der Krankenkasse:

6. Was möchten Sie mit dem Widerspruch erreichen? Formulieren Sie klar Ihr Ziel:

7. Beizufügende Anlagen (optional, aber oft entscheidend)

Kopie des angefochtenen Bescheids der Krankenkasse Kopie des Heil- und Kostenplans (HKP) Kopie des Bonushefts Einkommensnachweise (bei Antrag auf Härtefallregelung) Ggf. (neue) zahnärztliche Stellungnahme / Attest Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls zutreffend)

Sonstige Anlagen (bitte auflisten):

Widerspruch zum Bescheid für Zahnersatz

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