Zahnersatz: Festzuschüsse und der Heil- und Kostenplan

Benötigen Sie Zahnersatz wie Kronen, Brücken oder Prothesen? Die gesetzlichen Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten durch sogenannte befundorientierte Festzuschüsse. Diese Seite erklärt Ihnen die Grundlagen, damit Sie gut informiert in Ihre Behandlung starten können.

Hinweis: Diese Seite ersetzt keine Rechtsberatung. Alle Inhalte dienen der allgemeinen Orientierung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

Was ist Zahnersatz?

Unter Zahnersatz versteht man alle Maßnahmen, die dazu dienen, fehlende Zähne zu ersetzen oder stark geschädigte Zähne zu erhalten und deren Funktion und Ästhetik wiederherzustellen. Dazu gehören unter anderem:

• Zahnkronen
• Brücken
• Teil- und Vollprothesen
• Implantatgetragener Zahnersatz (wobei das Implantat selbst oft eine Privatleistung ist, der darauf befestigte Zahnersatz aber bezuschusst werden kann)

Das System der Festzuschüsse (§ 55 SGB V)

Seit 2005 erhalten gesetzlich Versicherte für Zahnersatz sogenannte **befundorientierte Festzuschüsse**. Das bedeutet:

• Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach dem zahnmedizinischen **Befund** (also dem Zustand Ihrer Zähne, z.B. "fehlender Zahn", "stark zerstörter Zahn") und nicht nach der tatsächlich gewählten Versorgungsart.
• Für jeden Befund gibt es eine festgelegte **Regelversorgung**. Das ist die zahnmedizinisch notwendige und wirtschaftliche Standardtherapie (z.B. eine Nichtedelmetallkrone).
• Der Festzuschuss beträgt aktuell (Stand 2025) **60% der Durchschnittskosten für diese Regelversorgung**.
• Sie können sich auch für eine teurere oder andere Versorgung entscheiden (z.B. eine Keramikkrone statt Metall oder ein Implantat). Den Festzuschuss für die Regelversorgung erhalten Sie trotzdem, die Mehrkosten tragen Sie selbst.

Das Bonusheft: Höherer Zuschuss durch Vorsorge

Wenn Sie regelmäßig zur zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung gehen und dies in Ihrem Bonusheft lückenlos nachweisen können, erhöht sich Ihr Festzuschuss:

• Nach **5 Jahren** lückenloser Vorsorge steigt der Zuschuss auf **70%** der Regelversorgungskosten.
• Nach **10 Jahren** lückenloser Vorsorge steigt der Zuschuss auf **75%** der Regelversorgungskosten.

Pflegen Sie Ihr Bonusheft also gut!

Die Härtefallregelung (§ 55 Abs. 2 SGB V)

Für Versicherte mit geringem Einkommen gibt es eine Härtefallregelung. Wenn die finanzielle Belastung durch den Eigenanteil für die Regelversorgung als "unzumutbar" gilt, kann die Krankenkasse den Festzuschuss verdoppeln (also bis zu 100% der Kosten für die Regelversorgung übernehmen).

Ob ein Härtefall vorliegt, hängt von Ihrem monatlichen Bruttoeinkommen und ggf. dem Einkommen weiterer im Haushalt lebender Angehöriger ab. Die Einkommensgrenzen werden jährlich angepasst (orientieren sich an der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV). Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach den aktuellen Grenzen oder ob Sie die Voraussetzungen erfüllen.

Der Heil- und Kostenplan (HKP)

Bevor eine Zahnersatzbehandlung beginnt, erstellt Ihr Zahnarzt einen **Heil- und Kostenplan (HKP)**. Dieses Dokument ist zentral und enthält:

• Den zahnmedizinischen Befund.
• Die geplante Therapie (sowohl die Regelversorgung als auch die von Ihnen ggf. gewählte höherwertige Versorgung).
• Die voraussichtlichen Kosten für Material und zahnärztliches Honorar.
• Den voraussichtlichen Festzuschuss Ihrer Krankenkasse.
• Ihren voraussichtlichen Eigenanteil.

Wichtig: Reichen Sie den Heil- und Kostenplan **vor Behandlungsbeginn** bei Ihrer Krankenkasse zur Genehmigung ein! Erst nach der Genehmigung durch die Kasse sollten Sie mit der Behandlung starten, um sicherzugehen, dass der Zuschuss gewährt wird.

Unser Tool für Ihr Begleitschreiben:

Ein persönliches Begleitschreiben kann sinnvoll sein, um den HKP bei Ihrer Krankenkasse einzureichen, besondere Umstände zu erläutern oder einen Antrag auf die Härtefallregelung zu unterstützen.

Was tun bei Problemen oder Ablehnung?

Wenn Sie mit der Höhe des genehmigten Festzuschusses nicht einverstanden sind, Ihr Antrag auf Härtefallregelung abgelehnt wurde oder es andere Unstimmigkeiten gibt, können Sie Widerspruch einlegen.