Antrag auf Hilfsmittel (§ 33 SGB V)

Füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihren Antrag auf Kostenübernahme für ein medizinisches Hilfsmittel gemäß § 33 SGB V zu erstellen. Dies gilt für Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel (oft gelistet im Hilfsmittelverzeichnis).

Dieses Schreiben können Sie zusammen mit Ihrer ärztlichen Verordnung (Rezept) und ggf. einem Kostenvoranschlag bei Ihrer Krankenkasse einreichen.
Hinweis: Benötigen Sie mehrere unterschiedliche Hilfsmittel, erstellen Sie bitte für jedes Hilfsmittel einen separaten Antrag.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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Redaktionell geprüft am: 13.12.2025

1. Persönliche Angaben Vor- und Nachname: Ihre vollständige Adresse: (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Geburtsdatum: Versichertennummer: (Finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Angaben zur Krankenkasse Name der Krankenkasse: Vollständige Adresse der Krankenkasse:

3. Angaben zum ärztlich verordneten Hilfsmittel Genaue Bezeichnung des Hilfsmittels: (Wie auf der Verordnung/Rezept angegeben) Hilfsmittelpositionsnummer (HMV-Nr.): (Falls auf der Verordnung angegeben oder bekannt) Verordnete Menge/Stückzahl: Name des/der verordnenden Arztes/Ärztin: Anschrift der Arztpraxis: Datum der ärztlichen Verordnung/des Rezepts:

4. Begründung und Versorgungssituation Medizinische Diagnose(n) laut ärztlicher Verordnung: (Bitte übernehmen Sie die Angaben vom Rezept oder Attest) Ergänzende Angaben zur persönlichen Versorgungssituation: (Schildern Sie die konkreten Einschränkungen im Alltag und das Ziel der Versorgung aus Ihrer Sicht. Warum ist das Standard-Modell ggf. nicht ausreichend?) Handelt es sich um eine Erstversorgung mit diesem Hilfsmittel?

5. Angaben zum Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) Ist der Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) bereits ausgewählt/bekannt?

6. Beizufügende Anlagen

Bitte kreuzen Sie an, welche Unterlagen Sie diesem Antrag beifügen (oder bereits eingereicht haben bzw. nachreichen werden).

Ärztliche Verordnung/Rezept Kostenvoranschlag Fotos zur Veranschaulichung Sonstige Anlagen (bitte auflisten):

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Antrag auf Hilfsmittel (§ 33 SGB V)

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