Füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihren Antrag auf Kostenübernahme für ein medizinisches Hilfsmittel zu erstellen. Dieses Schreiben können Sie zusammen mit Ihrer ärztlichen Verordnung und ggf. einem Kostenvoranschlag bei Ihrer Krankenkasse einreichen.
Hinweis: Benötigen Sie mehrere unterschiedliche Hilfsmittel, erstellen Sie bitte für jedes Hilfsmittel einen separaten Antrag, um die Bearbeitung durch Ihre Krankenkasse zu erleichtern.
Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.
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