Antrag auf Pflegehilfsmittel

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Mit diesem Formular können Sie die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Pauschale) und/oder für ein technisches Pflegehilfsmittel bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Info-Seite zu Pflegehilfsmitteln.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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Zuletzt geprüft: 03.02.2026

1. Angaben zur pflegebedürftigen Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer (Pflegekasse): Aktuell festgestellter Pflegegrad (falls bekannt): Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Antragsteller:in (falls abweichend) Wird der Antrag von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur pflegebedürftigen Person: Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse: Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Art des Antrags auf Pflegehilfsmittel

Welche Art von Pflegehilfsmitteln beantragen Sie? Mehrfachauswahl ist möglich.

Antrag auf die Pauschale für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (ca. 42€/Monat) Antrag auf ein technisches Pflegehilfsmittel

Für die Pauschale für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel:

Bevorzugter Lieferant oder Art der Versorgung (optional): (z.B. Name der Apotheke/Sanitätshaus, Wunsch nach monatlicher Box)

Hinweis: Die Pflegekasse genehmigt in der Regel die Pauschale. Die Abwicklung erfolgt dann oft direkt über Vertragspartner der Kasse.

Für das technische Pflegehilfsmittel: (Wenn Sie mehrere unterschiedliche technische Hilfsmittel benötigen, füllen Sie bitte für jedes ein eigenes Antragsformular aus oder fügen eine separate Liste bei.)

Genaue Bezeichnung des technischen Hilfsmittels: Hilfsmittelpositionsnummer (HMV-Nr., falls bekannt): Kurze Begründung der Notwendigkeit für dieses technische Hilfsmittel: (Warum wird es benötigt? Welche Einschränkungen bestehen?) Liegt eine ärztliche Empfehlung oder Verordnung vor? (Wenn ja, bitte nennen Sie den Arzt und das Datum oder fügen Sie diese bei.)

5. Beizufügende Anlagen (optional)

Ärztliche Unterlagen/Empfehlungen (insb. für technische Hilfsmittel) Kostenvoranschlag (für technische Hilfsmittel, falls vorhanden) Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls Antrag durch Dritte)

Sonstige Anlagen:

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