Antrag auf Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Mit diesem Formular können Sie Angaben für einen Antrag auf einen Zuschuss Ihrer Pflegekasse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (Wohnraumanpassung) zusammenstellen. Grundlage sind die Regelungen zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nach § 40 SGB XI. Ergänzende Hinweise finden Sie hier: Informationen zu diesem Thema.

In vielen Fällen ist es sinnvoll, den Antrag vor Beginn der Maßnahme einzureichen, damit die Pflegekasse die geplante Maßnahme vorab prüfen kann.

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Wichtiger Hinweis: Dieses Tool stellt keine Rechtsberatung dar und ersetzt keine individuelle Beratung. Das erstellte Schreiben ist ein Vorschlag auf Basis Ihrer Eingaben und sollte vor dem Einreichen von Ihnen geprüft und ggf. angepasst werden. Bei Unsicherheiten kann eine anerkannte Beratungsstelle oder anwaltliche Unterstützung sinnvoll sein.

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Redaktionell geprüft: 13.12.2025

1. Angaben zur pflegebedürftigen Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse der Wohnung, in der die Maßnahme stattfinden soll: Versichertennummer (Pflegekasse): Aktuell festgestellter Pflegegrad: Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Antragsteller:in (falls abweichend) Wird der Antrag von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Vollständige Adresse des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur pflegebedürftigen Person: Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse: Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Angaben zur Wohnsituation Art der Wohnung:

Name und Anschrift des Vermieters / der Hausverwaltung (bei Mietobjekten): Die schriftliche Zustimmung des Vermieters zu den geplanten Maßnahmen liegt bei / wird umgehend nachgereicht.

Leben weitere pflegebedürftige Personen mit anerkanntem Pflegegrad im selben Haushalt, die von den Maßnahmen ebenfalls profitieren?

Namen und Pflegegrade der weiteren pflegebedürftigen Personen:

5. Beschreibung der geplanten Maßnahme(n)

Beschreiben Sie hier die wichtigste/umfangreichste geplante Maßnahme. Falls mehrere separate Maßnahmen geplant sind, kann es je nach Einzelfall sinnvoll sein, diese getrennt oder gebündelt (z. B. nach Wohnbereich) zu beantragen; im Zweifel klärt das die Pflegekasse bzw. eine Beratungsstelle.

Bereich der Wohnung, in dem die Hauptmaßnahme stattfindet: Genaue Beschreibung der geplanten Hauptmaßnahme: Begründung der Notwendigkeit dieser Maßnahme: (Wie kann sie die häusliche Pflege erleichtern oder die Selbstständigkeit unterstützen?) Weitere geplante Maßnahmen (optional, oder als Verweis auf Anlage):

6. Kosten und Durchführung Anzahl der beigefügten Kostenvoranschläge für die Hauptmaßnahme: Gesamtkosten laut günstigstem/bevorzugtem Kostenvoranschlag (ca. in EUR): Name der Firma, die den (bevorzugten) Kostenvoranschlag erstellt hat (falls vorhanden): Es sind Eigenleistungen geplant (bitte ggf. im Begründungstext erläutern)

7. Beizufügende Anlagen

Welche Unterlagen fügen Sie diesem Antrag bei?

Kostenvoranschlag/Angebote der Handwerksfirmen Fotos der aktuellen Wohnsituation (vor Umbau) Ggf. Grundriss/Skizze der Wohnung mit geplanten Änderungen Ggf. ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung Schriftliche Zustimmung des Vermieters (bei Mietobjekten) Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls zutreffend)

Sonstige Anlagen:

Antrag auf Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

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