Antrag auf Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Mit diesem Formular beantragen Sie einen Zuschuss von Ihrer Pflegekasse für Maßnahmen zur Anpassung Ihres Wohnumfeldes gemäß § 40 Abs. 4 SGB XI. Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zu diesem Thema. Reichen Sie diesen Antrag unbedingt vor Beginn der Umbaumaßnahmen ein!

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Angaben zur pflegebedürftigen Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse der Wohnung, in der die Maßnahme stattfinden soll: Versichertennummer (Pflegekasse): Aktuell festgestellter Pflegegrad: Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Antragsteller:in (falls abweichend) Wird der Antrag von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Vollständige Adresse des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur pflegebedürftigen Person: Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse: Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Angaben zur Wohnsituation Art der Wohnung:

Name und Anschrift des Vermieters / der Hausverwaltung (bei Mietobjekten): Die schriftliche Zustimmung des Vermieters zu den geplanten Maßnahmen liegt bei / wird umgehend nachgereicht.

Leben weitere pflegebedürftige Personen mit anerkanntem Pflegegrad im selben Haushalt, die von den Maßnahmen ebenfalls profitieren?

Namen und Pflegegrade der weiteren pflegebedürftigen Personen:

5. Beschreibung der geplanten Maßnahme(n)

Beschreiben Sie hier die wichtigste/umfangreichste geplante Maßnahme. Falls mehrere separate Maßnahmen geplant sind, die nicht direkt zusammenhängen, ist es oft ratsam, diese einzeln oder gebündelt nach Bereich zu beantragen. Sie können weitere Maßnahmen im Feld "Ergänzende Beschreibung" nennen oder eine separate Liste beifügen.

Bereich der Wohnung, in dem die Hauptmaßnahme stattfindet: Genaue Beschreibung der geplanten Hauptmaßnahme: Begründung der Notwendigkeit dieser Maßnahme: (Wie erleichtert sie die Pflege oder erhöht die Selbstständigkeit?) Weitere geplante Maßnahmen (optional, oder als Verweis auf Anlage):

6. Kosten und Durchführung Anzahl der beigefügten Kostenvoranschläge für die Hauptmaßnahme: Gesamtkosten laut günstigstem/bevorzugtem Kostenvoranschlag (ca. in EUR): Name der Firma, die den (bevorzugten) Kostenvoranschlag erstellt hat (falls vorhanden): Es sind Eigenleistungen geplant (bitte ggf. im Begründungstext erläutern)

7. Beizufügende Anlagen

Welche Unterlagen fügen Sie diesem Antrag bei?

Kostenvoranschlag/Angebote der Handwerksfirmen Fotos der aktuellen Wohnsituation (vor Umbau) Ggf. Grundriss/Skizze der Wohnung mit geplanten Änderungen Ggf. ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung Schriftliche Zustimmung des Vermieters (bei Mietobjekten) Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls zutreffend)

Sonstige Anlagen:

Antrag auf Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

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