Begleitschreiben: Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

Dieses Formular hilft Ihnen, ein professionelles Begleitschreiben für Ihre ärztliche Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12) zu erstellen.

Gemäß § 37 SGB V muss die Verordnung der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden (in der Regel innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Ausstellung). Nutzen Sie dieses Schreiben, um die Behandlungspflege (z.B. Medikamentengabe, Wundversorgung) oder Grundpflege formgerecht zu beantragen.

Weitere Informationen finden Sie auf unserer Info-Seite zur Häuslichen Krankenpflege.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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Redaktionell geprüft am: 13.12.2025

1. Angaben zur versicherten Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer: Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Verfasser:in des Begleitschreibens (falls abweichend von der versicherten Person) Wird das Begleitschreiben von der versicherten Person selbst verfasst?

Vor- und Nachname des/der Verfasser:in: Verhältnis zur versicherten Person:

3. Angaben zur Krankenkasse Name der Krankenkasse: Vollständige Adresse der Krankenkasse:

4. Angaben zur ärztlichen Verordnung für Häusliche Krankenpflege Datum der ärztlichen Verordnung (Muster 12): Name des/der verordnenden Arztes/Ärztin: Kurze Beschreibung der verordneten Behandlungspflege(n): (z.B. Wundversorgung, Medikamentengabe, Injektionen) Verordneter Zeitraum für die häusliche Krankenpflege: (laut ärztlicher Verordnung)

5. Angaben zum Pflegedienst (Leistungserbringer, optional) Ist bereits ein Pflegedienst mit der Durchführung beauftragt oder ausgewählt?

Name des Pflegedienstes: Anschrift des Pflegedienstes: Versorgung durch diesen Pflegedienst geplant/erfolgt ab (Datum, falls bekannt):

6. Persönliche Anmerkung / Ergänzende Informationen (optional) Hier können Sie wichtige persönliche Umstände oder Bitten ergänzen: (z.B. besondere Dringlichkeit, spezielle Bedürfnisse bei der Versorgung, Hinweis auf keine andere Betreuungsperson im Haushalt)

7. Diesem Schreiben beigefügte Anlagen

Welche Unterlagen reichen Sie mit diesem Begleitschreiben ein?

Ärztliche Verordnung für häusliche Krankenpflege (Original / Muster 12) Ggf. Krankenhaus-Entlassungsbericht Ggf. weitere relevante Arztberichte/Befunde

Sonstige Anlagen (bitte auflisten):

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Begleitschreiben: Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

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