Antrag auf Haushaltshilfe

Füllen Sie dieses Formular aus, um Haushaltshilfe bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen. Eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit ist in der Regel erforderlich. Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zu diesem Thema.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Persönliche Angaben der/des Versicherten Vor- und Nachname: Ihre vollständige Adresse: Geburtsdatum: Versichertennummer: Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Angaben zur Krankenkasse Name der Krankenkasse: Vollständige Adresse der Krankenkasse:

3. Grund für den Antrag auf Haushaltshilfe Ich beantrage Haushaltshilfe wegen:

Name und Ort der Klinik/Einrichtung: Voraussichtlicher Zeitraum von: Voraussichtlicher Zeitraum bis:

Kurze Beschreibung der Erkrankung/Situation:

Bitte erläutern Sie den sonstigen Grund:

4. Angaben zur Haushaltssituation Lebt mindestens ein Kind unter 12 Jahren (oder ein behindertes, auf Hilfe angewiesenes Kind) im Haushalt, das betreut werden muss?

Namen und Geburtsdaten der zu betreuenden Kinder:

Kann eine andere im Haushalt lebende Person die Weiterführung des Haushalts und ggf. die Kinderbetreuung übernehmen?

Wenn Nein oder teilweise: Begründung, warum die Haushaltsführung/Betreuung nicht (vollständig) übernommen werden kann:

5. Beantragter Zeitraum und Umfang der Haushaltshilfe Haushaltshilfe benötigt von: Haushaltshilfe benötigt bis: Benötigte Stunden pro Tag (ca.):

6. Durchführung der Haushaltshilfe Wer soll die Haushaltshilfe leisten?

Name der Privatperson: Verwandtschaftsverhältnis (falls zutreffend): Ggf. beantragter Stundensatz/Aufwandsentschädigung: (Klären Sie die Höhe mit Ihrer Kasse)

Name des Dienstes: Anschrift des Dienstes: Kostenvoranschlag des Dienstes liegt bei / wird nachgereicht

7. Ärztliche Bescheinigung Name des Arztes/der Ärztin, der/die die Notwendigkeit bescheinigt: Datum der ärztlichen Bescheinigung:

Eine detaillierte ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit, den Umfang und die voraussichtliche Dauer der Haushaltshilfe ist dem Antrag beizufügen.

Antrag auf Haushaltshilfe

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