Antrag auf Leistungen der Kurzzeitpflege

Mit diesem Formular beantragen Sie Leistungen der Kurzzeitpflege bei Ihrer Pflegekasse gemäß § 42 SGB XI. Es ist ratsam, diesen Antrag vor Beginn der Kurzzeitpflege einzureichen. Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zur Kurzzeitpflege.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Angaben zur pflegebedürftigen Person Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer (Pflegekasse): Aktuell festgestellter Pflegegrad (mind. PG 2 erforderlich): Telefonnummer (für Rückfragen, optional):

2. Antragsteller:in (falls abweichend) Wird der Antrag von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Vollständige Adresse des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur pflegebedürftigen Person: Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse: Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Grund für den Antrag auf Kurzzeitpflege Hauptsächlicher Grund für die Notwendigkeit der Kurzzeitpflege:

Erläuterung zu "Sonstiger Grund":

Kurze Beschreibung der aktuellen Situation, die Kurzzeitpflege erforderlich macht:

5. Angaben zur geplanten Kurzzeitpflege Name der Kurzzeitpflegeeinrichtung: Anschrift der Einrichtung: Geplanter Beginn der Kurzzeitpflege: Geplantes Ende der Kurzzeitpflege: Ein Platz in der genannten Einrichtung ist für diesen Zeitraum bereits reserviert/zugesagt.

6. Kombination mit Verhinderungspflege (optional) Ich beantrage zusätzlich die Verwendung von noch nicht verbrauchten Mitteln der Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) zur Aufstockung der Leistungen für Kurzzeitpflege.

Hinweis: Wenn diese Option gewählt wird, kann der Leistungsbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen der Kurzzeitpflege um bis zu 1.612 € (aus nicht genutzter Verhinderungspflege) erhöht werden. Die Pflegekasse prüft die Voraussetzungen.

7. Beizufügende Anlagen (optional)

Ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit der Kurzzeitpflege (falls vorhanden/gefordert) Kopie des Krankenhaus-Entlassungsberichts (bei Anschluss-KZP) Reservierungsbestätigung der Kurzzeitpflegeeinrichtung (falls vorhanden) Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls zutreffend)

Sonstige Anlagen:

Antrag auf Leistungen der Kurzzeitpflege

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