Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Mit diesem Formular beantragen Sie Leistungen der Pflegeversicherung. Dies ist der erste Schritt zur Feststellung eines Pflegegrades. Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zu Pflegegrad und Pflegeleistungen.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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1. Angaben zur versicherten Person (Person, die Pflege benötigt) Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer (Kranken-/Pflegekasse): Telefonnummer (optional):

2. Antragsteller:in (falls abweichend von der versicherten Person) Wird der Antrag von der versicherten Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Vollständige Adresse des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur versicherten Person: Telefonnummer des/der Antragsteller:in (für Rückfragen): Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse (meist identisch mit Krankenkasse): Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Angaben zur aktuellen Pflegesituation Warum wird der Antrag auf Pflegeleistungen jetzt gestellt? (z.B. erstmalige Beantragung wegen neuer Erkrankung/Verschlechterung, Antrag auf Höherstufung) Wo lebt die versicherte Person aktuell? In welchen Bereichen wird hauptsächlich Hilfe im Alltag benötigt?

Körperpflege (Waschen, Anziehen etc.)
Ernährung (Zubereitung, Aufnahme)
Mobilität (Aufstehen, Gehen, Treppensteigen)
Haushaltsführung (Putzen, Einkaufen etc.)
Kognitive/Psychische Unterstützung
Umgang mit Krankheit/Therapie

Kurze Beschreibung des täglichen Hilfebedarfs (optional): Seit wann besteht die Pflegebedürftigkeit bzw. hat sich der Hilfebedarf deutlich erhöht? (ca. Datum) Wie wurde die Versorgung bisher sichergestellt (falls zutreffend)?

5. Gewünschte Leistungen (Ersteinschätzung, optional)

Welche Art von Unterstützung wird angestrebt? Die genauen Leistungen werden nach Feststellung des Pflegegrades mit der Pflegekasse besprochen.

Pflegegeld (für selbstorganisierte Pflege)
Pflegesachleistung (ambulanter Pflegedienst)
Ausführliche Pflegeberatung
Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

6. Behandelnde Ärzte / Einrichtungen Name des Hausarztes/der Hausärztin oder Hauptbehandlers/Hauptbehandlerin: Anschrift und Fachrichtung: Weitere behandelnde Ärzte, Fachärzte, Kliniken (optional):

7. Einverständniserklärung zur Begutachtung Ich bin/Die versicherte Person ist damit einverstanden, dass zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) bzw. Medicproof erfolgt.

8. Beizufügende Anlagen (optional, aber empfohlen) Aktuelle Arztberichte/Befunde
Krankenhausentlassungsbericht(e)
Medikamentenplan
Pflegetagebuch (falls geführt)
Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls Antrag durch Dritte) Sonstige Anlagen:

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

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