Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Mit diesem Formular beantragen Sie Leistungen der Pflegeversicherung. Dies ist der formale Startschuss für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad).

Nach Eingang des Antrags wird die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) beauftragen, eine Begutachtung nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) durchzuführen. Nutzen Sie diesen Antrag, um den Prozess rechtssicher zu starten.

Lesen Sie bitte auch unsere Informationen zu Pflegegrad und Pflegeleistungen.

Hinweis: Dieses Tool ersetzt keine Rechtsberatung. Es dient der allgemeinen Unterstützung bei der Antragstellung. Bei Unsicherheiten wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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Redaktionell geprüft am: 13.12.2025

1. Angaben zur versicherten Person (Person, die Pflege benötigt) Vor- und Nachname: Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Versichertennummer (Kranken-/Pflegekasse): Telefonnummer (optional):

2. Antragsteller:in (falls abweichend von der versicherten Person) Wird der Antrag von der versicherten Person selbst gestellt?

Vor- und Nachname des/der Antragsteller:in: Vollständige Adresse des/der Antragsteller:in: Verhältnis zur versicherten Person: Telefonnummer des/der Antragsteller:in (für Rückfragen): Eine entsprechende Vollmacht/Bestallung liegt bei bzw. wird nachgereicht.

3. Angaben zur Pflegekasse Name der Pflegekasse (meist identisch mit Krankenkasse): Vollständige Adresse der Pflegekasse:

4. Angaben zur aktuellen Pflegesituation Anlass der Antragstellung: (z.B. erstmalige Beantragung wegen neuer Erkrankung, Verschlechterung des Zustands, Antrag auf Höherstufung) Aktuelle Wohnsituation: In welchen Bereichen (Module des NBA) besteht Hilfebedarf?

Mobilität (Aufstehen, Gehen, Treppensteigen)
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Verstehen, Orientierung)
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Ängste, Aggression, nächtliche Unruhe)
Selbstversorgung (Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang)
Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (Medikamente, Arztbesuche)
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Kurze Beschreibung des konkreten Hilfebedarfs (optional): Seit wann besteht die Pflegebedürftigkeit bzw. hat sich der Hilfebedarf deutlich erhöht? (Maßgeblich für Leistungsbeginn) Wie wird die Versorgung aktuell sichergestellt?

5. Gewünschte Leistungen (Ersteinschätzung, optional)

Welche Art von Unterstützung wird angestrebt? Die genauen Leistungen werden nach Feststellung des Pflegegrades bewilligt.

Pflegegeld (für selbstorganisierte Pflege durch Angehörige)
Pflegesachleistung (Einsatz eines ambulanten Pflegedienstes)
Kombinationsleistung (Pflegegeld + Pflegedienst)
Ausführliche Pflegeberatung
Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

6. Behandelnde Ärzte / Einrichtungen Name des Hausarztes/der Hausärztin oder Hauptbehandlers/Hauptbehandlerin: Anschrift und Fachrichtung: Weitere behandelnde Ärzte, Fachärzte, Kliniken (optional):

7. Einverständniserklärung zur Begutachtung Ich bin/Die versicherte Person ist damit einverstanden, dass zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) bzw. Medicproof erfolgt.

8. Beizufügende Anlagen (optional, aber empfohlen) Aktuelle Arztberichte/Befunde
Krankenhausentlassungsbericht(e)
Medikamentenplan
Pflegetagebuch (falls geführt)
Vollmacht/Betreuungsurkunde (falls Antrag durch Dritte) Sonstige Anlagen:

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